GINA Global INitiative for Asthma

GINA: Global INitiative for Asthma

Prefata
Ce se stie despre astm?
Diagnosticarea astmului
Clasificarea severitatii astmului
Un program în sase parti de management si control al astmului

Partea 1. Educarea pacientilor în vederea colaborarii pentru îngrijirea astmului.
Partea 2. Evaluarea si monitorizarea severitatii astmului.
Partea 3. Evitarea expunerii la factori de risc.
Partea 4. Stabilirea unor planuri individuale de medicatie pentru managementul pe termen lung la
copii si adulti.
Partea 5. Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm
Partea 6. Asigurarea îngrijirilor de întretinere

Prefata

Astmul este una dintre cauzele principale ale morbiditatii cronice si mortalitatii din întreaga lume. Initiativa globala pentru astm a fost creata pentru ridicarea nivelului de constientizare a problemei astmului în rândul profesionistilor din sanatate, autoritatilor publice din domeniul sanatatii si publicului larg, si pentru îmbunatatirea prevenirii si managementului, printr-un efort sustinut, la nivel mondial. Initiativa întocmeste rapoarte stiintifice despre astm, încurajeaza raspândirea si adoptarea acestor rapoarte si promoveaza cooperarea internationala în cercetarea legata de astm. Daca astmul a fost recunoscut de mai multi ani, oficialii din domeniul sanatatii publice sunt îngrijorati din cauza incidentei în continua crestere din ultima vreme. Initiativa globala pentru astm ofera un cadru pentru managementul astmului care poate fi adaptat sistemelor si resurselor locale de asistenta medicala. Se pot pune la punct instrumentele educationale, adaptate acestor sisteme si resurse.

Ce se stie despre astm

Din pacate... astmul este una dintre cele mai des întâlnite maladii cronice din lume, cu o prevalenta ascendenta, în special în rândul copiilor.

Din fericire... astmul poate fi tratat si controlat, astfel încât majoritatea pacientilor sa poata:

preveni simptomele obositoare, atât ziua cât si noaptea

preveni crizele grave

necesita putine (sau deloc) medicamente ce produc ameliorare rapida

duce vieti productive, cu activitate fizica

avea o functie pulmonara (aproape) normala.

Astmul provoaca episoade repetate de wheezing, limitare a respiratiei, dureri toracice si tuse, mai ales peste noapte si în primele ore ale diminetii.

Astmul este o afectiune inflamatoare cronica a cailor respiratorii. Datorita procesului inflamator cronic, caile respiratorii sunt obstructionate si fluxul de aer inhalat este limitat (din cauza bronhoconstrictiei, a acumularilor de mucus si a inflamatiei sporite) în momentul expunerii la diversi factori de risc

Factorii de risc obisnuiti includ expunerea la substante care provoaca alergii, cum ar fi praful (din lenjeria de pat, covoare si mobile capitonate), animale cu blana, gândaci, polenurile si mucegaiurile; iritantii ocupationali; fumul de tigara; poluarea aerului; infectiile respiratorii (virale); efortul fizic, manifestarile emotionale intense; iritantii si administrarea unor medicamente (de exemplu aspirina si beta-blocanti). Exista suficiente dovezi ca astmul afecteaza întreaga familie.

Severitatea astmului poate fi intermitenta si persistenta: usoara, medie sau severa. Severitatea difera de la o persoana la alta, nu are neaparat legatura cu frecventa sau persistenta simptomelor si în timp se poate modifica la aceeasi persoana. Tratamentul este ales în functie de gravitate.

O abordare a tratamentului farmacologic, pas cu pas, care sa permita obtinerea si pastrarea controlului asupra astmului trebuie sa tina cont de tratamentul actual, de proprietatile farmacologice si disponibilitatea tratamentelor împotriva astmului si de considerente economice.

Crizele de astm (sau exacerbarile astmului) sunt episodice, dar inflamarea cronica a cailor respiratorii exista în permanenta. La multi pacienti, medicamentele trebuie administrate zilnic pentru a controla simptomele, îmbunatati functia pulmonara si preveni crizele. Poate fi nevoie de medicamente si pentru a usura simptomele acute, cum ar fi wheezing-ul, constrictia toracica si tusea.

Astmul necesita o colaborare permanenta între pacienti si personalul medical. Scopul urmarit este ca pacientii sa poata capata capacitatea de a-si controla astmul, cu ajutorul personalului medical.

Astmul nu este un motiv de rusine. Atleti olimpici, conducatori faimosi, persoane celebre sau obisnuite pot avea vieti împlinite, desi sufera de astm.

Diagnosticarea astmului

De multe ori astmul poate fi diagnosticat pe baza simptomelor. Cu toate acestea, masurarea functiei pulmonare, în special a reversibilitatilor anomaliilor functiei pulmonare, sporeste considerabil credibilitatea diagnosticului.

Este într-adevar astm?

Astmul reprezinta o ipoteza viabila daca exista oricare dintre urmatoarele semne sau simptome.

Respiratie grea - sunete suierate, ascutite la expiratie (wheezing) - în special la copii. (Rezultate normale la consultatia toracica nu exclud astmul).

Antecedente pentru oricare dintre urmatoarele:

Tuse, agravata mai ales peste noapte
Respiratie suieratoare, repetata (wheezing
Dificultati respiratorii repetate
Senzatie de constrictie toracica aparuta repetat

(Nota: Eczema, guturaiul sau antecedente de astm sau bolile atipice în familie sunt deseori asociate astmului).

Simptomele se manifesta sau se agraveaza în timpul noptii, trezind pacientul.

Simptomele se manifesta sau se agraveaza în prezenta:

animalelor cu blana
aerosolilor chimici
schimbarilor de temperatura
acarienilor din praful de casa
medicamentelor (aspirina, beta-blocanti)
la practicarea efortului
polenului
infectiilor respiratorii (virale)
fumului de tigara
manifestarilor emotionale intense

Masurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru (VEMS si FVC) sau a debitului expirator de vârf (PEF). Când se masoara debitul expirator de vârf, luati în consideratie existenta astmului daca:

PEF creste cu peste 15% la 15-20 de minute dupa inhalarea unui ß2-agonist cu actiune rapida, sau
PEF creste cu peste 20% de la masuratoarea de dimineata, în crestere, într-un interval de 12 ore, la pacienti carora li se administreaza un bronhodilatator (cu peste 10% la pacientii care nu iau un bronhodilatator), sau
PEF scade cu peste 15% dupa 5 minute de alergare sustinuta sau un alt exercitiu fizic.

Printre problemele pe care le ridica diagnosticarea se numara urmatoarele:

In cazul în care simptomul primar este tusea recurenta sau persistenta sau respiratia suieratoare în infectiile respiratorii, copiii mici sunt de multe ori diagnosticati gresit cu bronsita sau pneumonie (inclusiv infectie respiratorie acuta - IRA) si astfel li se administreaza un tratament ineficace cu antibiotice sau medicamente de suprimare a tusei.
Tratamentul cu medicamente împotriva astmului poate fi benefic.

Se poate ca multi copii mici care au o respiratie suieratoare si sufera de infectii respiratorii virale sa nu ajunga la astm în copilarie. Dar ei pot beneficia de medicamente împotriva astmului pentru episoadele de respiratie suieratoare.
La copii nu exista un mod sigur de anticipare a cazurilor care nu au un astm persistent, ci o alergie; antecedente de astm sau alergii în familie si expunere perinatala la fumat pasiv si substante care provoaca alergii sunt de obicei asociate astmului persistent.

Astmul trebuie avut în vedere în situatia în care, racind, pacientul prezinta simptome mai ales la nivel pulmonar sau durata afectiunii depaseste 10zile, sau daca pacientul se simte mai bine când i se administreaza medicamente împotriva astmului.

Fumatorii si pacientii mai în vârsta sufera deseori bronhopneumopatie cronica obstructiva (BPOC) cu simptome similare astmului. Totusi, este posibil ca ei sa sufere si de astm si sa beneficieze de tratament.
Imbunatatirea PEF dupa un tratament pentru astm serveste de diagnostic.

Muncitorii care s-au expus la locul de munca la substante chimice volatile sau substante care provoaca alergii pot ajunge sa sufere de astm si sa fie gresit diagnosticati cu bronsita cronica sau BPOC. Identificarea precoce (masurarea PEF la serviciu si la domiciliu), evitarea stricta a expunerii si tratamentul precoce sunt esentiale.

Crizele de astm pot fi greu de diagnosticat. De exemplu, o îngreunare acuta a respiratiei, constrictia toracica si respiratia suieratoare mai pot fi cauzate de crup, bronsita, infarct si afectiuni ale corzilor vocale.
Folosirea spirometriei, stabilirea reversibilitatii simptomelor la bronhodilatatoare si evaluarea istoriei crizei (de exemplu daca a fost sau nu legata de anumite expuneri care agraveaza astmul) ajuta la diagnosticare. O radiografie toracica poate exclude ipoteza infectiei, leziunilor grave ale cailor respiratorii, afectiunilor congestive ale inimii sau aspiratia unui corp strain.

Clasificarea severitatii astmului

	Simptome peste zi	Simptome peste noapte	PEF sau VEMS Variatia PEF
Treapta I Intermitent	S< 1 data pe saptamâna PEF normal asimptomatic între crize	≤ 2 ori pe luna	≥ 80% <20%
Treapta II Persistent usor	> 1 data pe saptamâna dar > 1 data pe zi Crizele pot afecta activitatea	> 2 ori pe luna	≥ 80% 20-30%
Treapta III Persistent moderat	Zilnic Crizele afecteaza cavitatea	> 1 data pe saptamana	60-80% >30%
Treapta IV Persistent sever	Permanent Activitate fizica limitata	Frecvent	≤60% >30%

Prezenta uneia dintre caracteristicele severitatii este suficienta pentru a include pacientul în categoria respectiva.

Pacientii clasificati cu astm sever include si pacientii cu crize grave intermitente.

Un program in sase parti de management si control al astmului

Partea 1. Educarea pacientilor în vederea colaborarii pentru îngrijirea
astmului.
Partea 2. Evaluarea si monitorizarea gravitatii astmului.
Partea 3. Evitarea expunerii la factorii de risc.
Partea 4. Stabilirea planurilor individuale de administrare a medicamentelor
pe termen lung la copii si adulti.
Partea 5. Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm.
Partea 6. Asigurarea îngrijirilor de întretinere.

Obiectivele unui bun management al astmului sunt:

simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte;
episoade sau crize de astm minime;
lipsa vizitelor de urgenta la medic sau la spital;
nevoia minima de medicamente de urgenta;
lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi;
functie pulmonara aproape normala;
efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie.

Partea 1. Educarea pacientilor în vederea colaborarii pentru îngrijirea astmului.

Cu ajutorul dv. si al celorlalti membri ai echipei de asistenta medicala, pacientii se pot implica activ în managementul astmului, pentru prevenirea problemelor si pot duce o viata productiva, pot face activitati fizice. Pot învata:

sa evite factorii de risc.
sa ia medicamentele corect.
sa înteleaga diferenta dintre medicamentele care controleaza si cele care amelioreaza rapid simptomele astmului.
sa-si monitorizeze conditia în functie de simptome si, daca se poate, de PEF.
sa recunoasca semnele agravarii astmului si sa ia masurile necesare.
sa caute asistenta medicala daca este nevoie.

Lucrând împreuna, dvs. si pacientul dvs. trebuie sa pregatiti un plan individual de management al astmului care sa fie corect din punct de vedere medical si practic.

Un plan de management al astmului trebuie sa cuprinda:

pasii preventivi pentru controlul pe termen lung
- factorii de risc ce trebuie evitati
- medicamentele administrate în fiecare zi
pasii activi pentru oprirea crizelor
- Cum se recunoaste agravarea astmului? Faceti o lista cu indicatori, cum ar fi intensificarea tusei, constrictia toracica, respiratia suieratoare si dificila, probleme cu somnul, sau PEF mai mic decât cea mai buna valoare personala în ciuda medicatiei sporite.
- Cum se trateaza un astm agravat? Faceti o lista cu denumirile si dozele corespunzatoare medicamentelor ce produc ameliorarea rapida si tabletelor de glucocorticosteroid si când trebuie folosite.
- Cum si când este nevoie de asistenta medicala? Faceti o lista cu indicatori de severitate, cum ar fi o criza instalata brusc, taierea respiratiei când pacientul se odihneste sau a spus câteva cuvinte, sentimentul de panica, un PEF sub nivelul specificat, sau o istorie de crize grave. Faceti o lista cu denumirea, adresa si numarul de telefon ale cabinetului medicului, clinicii sau spitalului.

Metodele educative trebuie adaptate în functie de pacientii dv. Utilizarea unor metode variate - discutii (cu medicul, asistenta medicala, infirmiera, consilierul sau instructorul), demonstratii, materiale scrise, sedinte în grup, casete video sau audio, piese si grupuri de sprijin pentru pacienti - va ajuta sa va perfectionati abordarea.

Educatia sustinuta, ori de câte ori vizitati pacientul, este cheia succesului în tot ceea ce priveste managementul astmului.

Exista exemple de planuri de management personal care se pot gasi pe diverse pagini de web, de exemplu:

Partea 2. Evaluarea si monitorizarea severitatii astmului.

Controlarea astmului necesita o îngrijire si monitorizare continua pe termen lung.

Monitorizarea include analizarea simptomelor si, pe cât posibil, masurarea functiei pulmonare.

Monitorizarea PEF la fiecare vizita a medicului (este preferabila spirometria dar aceasta nu este întotdeauna disponibila) împreuna cu analizarea simptomelor, ajuta la evaluarea raspunsului pacientului la terapie si adaptarea tratamentului în mod corespunzator. Un PEF care depaseste constant 80% din valoarea optima a pacientului respectiv sugereaza un control bun.
Monitorizarea pe termen lung a PEF la domiciliu îi poate ajuta pe pacienti sa recunoasca semnele de agravare a astmului (PEF sub 80% din valoarea optima) înainte de aparitia simptomelor. Pacientii pot actiona prompt, în functie de planul lor individual de management al astmului, pentru a evita crizele grave.
Monitorizarea PEF la domiciliu nu este întotdeauna practica, dar la pacientii care nu-si pot da seama de simptome sau care au fost internati, monitorizarea PEF la domiciliu are prioritate maxima.

Vizitele regulate sunt esentiale, chiar dupa ce astmul este sub control.

Complianta / aderenta la planurile de management al astmului sunt mai bune când pacientii au ocazia sa vorbeasca despre ce îi preocupa, despre temerile si asteptarile lor în ceea ce priveste afectiunea de care sufera.

Partea 3. Evitarea expunerii la factori de risc.

Pentru îmbunatatirea controlului asupra astmului si reducerea necesitatii de administrare a medicamentelor, pacientii trebuie sa evite expunerea la factori de risc (substante care provoaca alergii si iritatii si astfel agraveaza astmul).

Factori de risc obisnuiti în cazul astmului si actiuni menite sa reduca expunerea

FACTORI DE RISC	ACTIUNI
Substante care provoaca alergii din praful de casa (atât de mici, ca nu sunt vizibile cu ochiul liber)	Spalati saptamânal lenjeriile de pat si paturile si uscati-le pe uscator sau la soare. Fetele de perna si plapuma trebuie sa fie etanse. ?nlocuiti covoarele cu linoleum sau parchet, în special în dormitoare. ?n locul mobilierului tapitat, utilizati vinilin, piele sau mobila din lemn simplu. Daca este posibil, utilizati aspiratoare cu filtru.
Fumul de tigara (în cazul în care pacientul fumeaza sau inhaleaza fumul de la cei din jur)	Feriti-va de fumul de tigara. Pacientii si parintii nu trebuie sa fumeze
Substante care provoaca alergii de la animalele cu blana	Indepartati animalele din casa sau cel putin din dormitor.
Substante care provoaca alergii de la gândaci	Faceti curetenie des si cu simt de raspundere. Utilizati spray pesticid - însa doar atunci când pacientul nu este acasa.
Polen si mucegai din exterior	Inchideti ferestrele si usile si ramâneti în casa când nivelul de mucegai si polen este extrem de ridicat.
Mucegai din interior	Reduceti umiditatea din casa; curatati frecvent orice zona umeda.
Activitati fizice	Nu evitati activitatile fizice. Se pot preveni simptomele prin inhalarea unui ß2-agonist cu actiune rapida, unei cromone, sau unui modificator de leukotriena înainte de efortul fizic.
Medicamente	A nu se administra beta-blocanti sau aspirina sau un antiimflamator nesteroidian (AINS) în cazul în care aceste medicamente provoaca simptome de astm.

Prevenirea primara a astmului nu este înca posibila, dar se cerceteaza mai multe ipoteze promitatoare. Exista probe care arata ca expunerea la fumulde tigara, înainte si dupa nastere, are o influenta negativa asupra aparitiei unor afectiuni respiratorii.

Partea 4. Stabilirea unor planuri individuale de medicatie pentru managementul pe termen lung la copii si adulti.

O abordare pas cu pas este utilizata în clasificarea severitatii astmului si prescrierea tratamentului. Numarul si frecventa administrarii medicamentelor cresc pe masura ce creste nevoia de terapie pentru astm, si descreste când astmul este sub control.

Astmul persistent este controlat mai eficient de tratamentul pe termen lung prin care inflamatia este suprimata decât prin tratarea exclusiv a bronhoconstrictiei acute si a simptomelor aferente. Agentii anti-imflamatori, în special glucocorticosteroizii inhalatori, reprezinta la momentul actual cea mai eficienta medicatie preventiva pe termen lung, cu rezultate în reducerea crizelor de astm.
Tratamentele recomandate sunt cu titlu informativ. Resursele locale si împrejurarile caracteristice fiecarui pacient în parte sunt determinante în stabilirea terapiei specifice.

Obtinerea controlului - Exista doua abordari pentru controlarea astmului.
Prima abordare este preferabila.

Stabilirea de urgenta a controlului printr-un nivel ridicat de terapie (de exemplu, se adauga un tratament scurt cu glucocorticosteroid oral si/sau o doza mai mare de glucocorticosteroizi inhalatori plus ß2-agonist cu durata lunga de actiune la terapia care corespunde nivelului de gravitate al astmului pacientului) si apoi se face reducerea dozelor sau,
inceperea tratamentului cu pasul corespunzator nivelului de gravitate al astmului si, daca este cazul, intensificarea tratamentului.

Intensificati tratamentul în cazul în care nu se obtine si nu este mentinut controlul. ?n general, îmbunatatirea se va obtine în termen de 1 luna. Dar, pentru început, monitorizati tehnica de medicatie a pacientului, flexibilitatea si evitarea factorilor de risc.

Diminuati tratamentul în cazul în care este mentinut controlul pe o perioada de cel putin 3 luni; tratamentul se reduce treptat. Telul este diminuarea tratamentului pâna la limita inferioara a medicatiei necesare mentinerii controlului.

Monitorizati tratamentul la fiecare 3-6 luni, o data ce astmul este sub control.

Consultati un specialist în astm în cazul în care apar complicatii (de exemplu sinuzita), în cazul în care pacientul nu raspunde la terapie sau este necesar tratament la treapta 3 sau 4 de severitate.

Alegerea medicatiei

Doua tipuri de medicatie ajuta în controlul astmului: medicamente care controleaza astmul, adica previn simptomele si crizele, si medicamente de urgenta, administrate pentru criza, care au efect rapid în tratarea crizelor si îndepartarea simptomelor.

Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorita indexului lor terapeutic ridicat: concentratii mari de medicament sunt eliberate direct în caile respiratorii, cu efecte terapeutice puternice si un numar redus de efecte secundare sistemice.

Dispozitivele pentru medicatia administrata prin inhalare include inhalatoare sub presiune cu doza masurata (pMDI), inhalatoare cu doza masurata actionate de respiratie, inhalatoare cu pulbere uscata si nebulizatoare. Spacer-ele (sau camera de retinere) faciliteaza utilizarea inhalatoarelor. De asemenea, spacer-ele reduc absorbtia sistemica si efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori.

Invatati-i pe pacienti (si pe parinti) cum sa utilizeze dispozitivele inhalatoare. Dispozitive diferite necesita tehnici diferite. Utilizarea corecta a spray-ului.

In cazul fiecarui pacient, selectati dispozitivul cel mai potrivit.

Glosarul medicatiilor pentru astm - medicatie de control

Nume si tipuri	Doze obisnuite	Comentarii
Glucocorticosteroizi Adrenocorticoizi Corticosteroizi Glucocorticoizi Inhalatorii: Beclometazona Budesonid Flunisolid Fluticason Triamcinolon Tablete sau sirop: hidrocortizon metilprednisolon prednisolon prednison	Inhalatorii: Doza initiala în functie de gravitatea astmului, apoi doza diminuata pe o perioada de 2-3 luni pâna la cea mai mica doza o data ce s-a obtinut controlul Tablete sau sirop: Pentru control zilnic, se utilizeaza cea mai mica doza 5-40mg de prednison, iar în caz de crize severe, 40-60mg zilnic; priza unica la adulti, iar pentru copii 1-2 mg/kg zilnic.	Inhalatorii: Riscul potential, dar nesemnificativ, de aparitie a efectelor secundare este contrabalansat de eficienta. Folosirea MDI cu spacere si clatirea gurii dupa inhalatie scad incidenta candidozei orale. Tablete sau sirop: Utilizare pe termen lung: alternarea dozajului zilnic produce mai putina toxicitate. Pe termen scurt "puseuri" de 3-10 zile sunt eficiente în obtinerea controlului prompt.
ß2-agonisti cu actiune de lunga durata beta-adrenergic simpatomimetic Inhalatorii: Formoterol (F) Salmeterol (Sm)	Inhalatorii: DPI-F: 1 inhalatie (12mcg) de 2 ori/zi. MDI-F: 2 inhalatii de 2 ori/zi. DPI-Sm: 1 inhalatie (50 mcg) de 2 ori/zi. MDI-Sm: 2 inhalatii de 2 ori/zi.	Inhalatori: A se utiliza doar ca adjuvant în terapia anti-inflamatorie. ?n combinatie cu doze mici-medii de glucocorticosteroizi inhalati, este mai eficient decât cresterea dozajului de glucocorticosteroizi inhalati.
Teofilina cu eliberare prelungita Teofilina Aminofilina Metilxantina	Doza initiala 10mg/kg/zi cu maxim 800mg Administrate în 1-2 prize.	Monitorizarea nivelului de teofilina este adesea necesara. Absorbtia si metabolismul pot fi afectate de un numar de factori, inclusiv bolile febrile.
Antileucotriene Montelukast (M) Pranlukast (P) Zafrilukast (Z) Zileuton (Zi)	Adulti: M 10mg x 1/24h P 450mg de 2ori/zi Z 20mg de 2 ori/zi Zi 600mg 1/24h. Copii: M 5mg 1/24h (6-14 ani) M 4mg 1/24h (2-5 ani) Z 10mg de 2 ori/zi (7-11ani).	Nu s-a stabilit cu exactitate pozitia antileukotrienelor în terapia astmului. Acestea aduc o îmbunatatire suplimentara ca adjuvant al glucocorticosteroizi inhalati, desi nu sunt la fel de eficiente precum ß2-agonistii inhalati cu actiune de lunga durata.

Medicatie de urgenta

Nume si tipuri	Doze obisnuite	Comentarii
ß2-agonisti cu actiune de scurta durata adrenergice ß2-stimulanti simpatomimetice Albuterol Fenoterol Metaproterenol Pirbuterol Salbutamol Terbutalina	Exista diferente în puterea de actiune, însa toate produsele sunt comparabile la inhalare. Pentru utilizare simptomatica si pretratament înainte de exercitiu 2 puff-uri MDI sau 1 inhalare DPI. Pentru crize de astm, 4-8 puff-uri 1 data/2-4h, se pot administra 1 data/20min x 3 sub supraveghere medicala sau echivalentul a 5mg de salbutamol prin nebulizator.	Medicamentul preferat pentru bronhospasm acut. Administrarea prin inhalare are efect mai rapid si este mai eficienta decât tabletele sau siropul. Utilizarea din ce în ce mai frecventa, absenta efectelor scontate sau utilizarea a mai mult de 1 recipient pe luna înseamna ca astmul nu este controlat corespunzator; se adapteaza în mod corespunzator terapia pe termen lung. Utilizarea a 2 recipiente pe luna este asociata riscului crescut de criza severa de astm care pune viata în pericol.
Anticolinergice Bromura de Ipratropium (IB) Bromura de Oxitropiu	IB-MDI 4-6 puff-uri 1/6h sau 1 data/20min la sectia de urgenta. Nebulizator 500mcg 1 data/20min x 3 apoi 1 data/2-4h pentru adulti si 250mg pentru copii	Poate avea efecte adjuvante pentru ß2-agonisti, însa actiunea debuteaza mai încet. Poate reprezenta o alternativa în cazul pacientilor cu intoleranta la ß2-agonisti.
Teofilina cu durata lunga de actiune Aminofilina	7mg/kg doza de încarcare în 20 min,urmata de 0.4mg/kg/ora perfuzie continua	Monitorizarea nivelului de teofilina este obligatorie. Se controleaza nivelul în ser la 12 si 24 ore de la administrare. Se mentine nivelul de 10-15 mcg/ml

ABORDAREA PAS CU PAS A MANAGEMENTULUI PE TERMEN LUNG AL ASTMULUI

Tabelul de mai jos prezinta abordarea pas cu pas a terapiei în vederea obtinerii si mentinerii controlului astmului în rândul adultilor. Sistemul pas cu pas de clasificare a severitatii astmului ia în considerare tratamentul la care este supus pacientul în prezent.

Medicatii recomandate în functie de nivelul de severitate: Adulti si copii în vârsta de peste 5 ani
Toate nivelurile: în plus fata de terapia obisnuita de control zilnic, se vor administra ß2-agonisti inhalatori cu actiune rapida, dar nu mai des de 3-4 ori pe zi. Educarea pacientilor este esentiala la fiecare pas.
Nivelul de gravitate	Medicatii zilnice de control	Alte optiuni de tratament
TREAPTA I Intermitent	nu este necesara
TREAPTA II Usor persistent	doza mica de glucocorticosteroizi inhalati.	teofilina cu eliberare conditionata sau cromona sau anti-leucotriene
TREAPTA III Moderat persistent	doza mica-medie de glucocorticosteroizi plus ß2-agonisti inhalatori cu actiune de lunga durata.	doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus teofilina cu eliberare conditionata doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus ß2-agonist oral cu actiune de lunga durata doza mare de glucocorticosteroid inhalat doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus modificator de leucotriene
TREAPTA IV Sever persistent	doza mare de glucocorticosteroizi plus ß2-agonisti inhalatori cu actiune de lunga durata, plus unul sau mai multe din urmatoarele, daca este cazul; teofilina anti-leucotoriene ß2-agonist oral cu actiune de lunga durata glucocorticosteroid oral
Toti pasii: odata obtinut si mentinut pe o perioada de cel putin 3 luni control asupra astmului, se va încerca o reducere treptata a dozei de întretinere, pentru a identifica doza minima necesara în mentinerea controlului

Partea 5. Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm

Exacerbarile de astm (crize de astm) se manifesta prin crestere progresiva a lipsei de aer, tuse, respiratie suieratoare sau constrictie toracica sau o combinatie a acestor simptome.

Nu subestimati gravitatea crizei; crizele grave de astm pot pune viata în pericol

Pacientii care prezinta riscuri ridicate de decese cauzate de astm sunt cei:

cu antecedente de astm aproape fatal.
spitalizati sau care au fost internati la urgenta pentru astm în ultimul an, sau care au avut nevoie de intubatie oro-traheala.
carora li se administreaza sau care au renuntat de curând la doza mare de glucocorticosteroizi orali.
utilizatori de doze mari de ß2-agonisti inhalatori cu actiune rapida.
antecedente de probleme psiho-sociale sau negarea astmului si gravitatii sale.
antecedente de non-complianta la planul de medicatie contra astmului.

Pacientii vor apela de urgenta la asistenta medicala în cazul în care...

Criza este severa:
- pacientul are senzatia de sufocare, este aplecat în fata, nu mai poate încropi o propozitie (bebelusii nu se mai hranesc), este agitat, ametit sau confuz, are bradicardie sau o rata a respiratiei mai mare de 30 pe minut.
- Respiratia suieratoare este zgomotoasa sau prin auscultatie nu se aude respiratia.
- pulsul este mai mare de 120/min (mai mare de 160/min în cazul bebelusilor).
- PEF este mai scazut de 60% din valoarea estimata sau valoarea optima personala chiar si dupa tratamentul initial.
- pacientul este extenuat.
Raspunsul la tratamentul initial cu bronhodilatator nu este prompt si sustinut decât dupa cel putin 3 ore.
Nu se înregistreaza nici o ameliorare în termen de 2-6 ore dupa începerea tratamentului cu glucocorticosteroid oral.
Se înregistreaza înrautatirea situatiei.

Crizele de astm necesita tratament de urgenta:

Doze adecvate de ß2-agonisti inhalatori cu actiune rapida sau esentiale.
In cazul în care medicamentele inhalatorii nu sunt disponibile, se poate apela la bronhodilatatoare orale.
Glucocorticosteroizi orali introdusi precoce în cursul crizelor moderate sau severe ajuta la reversibilitatea inflamatiei si grabesc vindecarea.
In centrele de sanatate sau spitale se administreaza oxigen în cazul în care pacientul este hipoxemic.
Metilxantinele nu sunt recomandate în combinatie cu doze mari de ß2-agonisti inhalatori. Totusi, se poate administra teofilina în cazul în care ß2-agonistii inhalatori nu sunt disponibili. ?n cazul în care pacientului i se administreaza deja teofilina în doze zilnice, concentratia în ser trebuie masurata înainte de adaugarea teofilinei cu actiune de scurta durata.
Epinefrina (adrenalina) poate fi indicata în tratamentul acut al anafilaxiei si angioedemului.

Terapiile nerecomandate în tratarea crizelor sunt:

Sedativele (se vor evita cu desavârsire)
Medicamentele mucolitice (pot înrautati tusea)
Terapia toracica fizicala (poate creste disconfortul pacientului)
Hidratarea cu un volum mare de lichide pentru adulti si copii mai mari (poate fi necesara pentru copiii mai mici si bebelusi).
Antibioticele (nu trateaza crizele, dar sunt indicate în cazul pacientilor care sufera si de pneumonie sau infectii bacteriene cum ar fi sinuzita).

Crizele usoare pot fi tratate la domiciliu în cazul în care pacientul este pregatit si dispune de un plan personal de management al astmului care sa includa pasii de actiune.

Crizele medii pot necesita, iar crizele severe necesita de obicei, îngrijire de specialitate într-o clinica sau într-un spital.

Monitorizarea raspunsului la tratament
Evaluati simptomele si, pe cât posibil, PEF. La spital, evaluati de asemenea saturatia de oxigen; masurati gazele din sângele arterial în cazul pacientilor suspecti de hipoventilatie, extenuare, inconfort grav sau un procentaj estimat al PEF de 30-50% din cel prezis.

Severitatea crizelor de astm
Parametrul	Usor	Moderat	Sever	Iminenta de stop respirator
Lipsa aerului	Merge Se poate întinde în pat
Vorbeste alert	Propozitii Poate fi agitat	Expresii De obicei agitat	Cuvinte De obicei agitat	Ametit sau confuz
Frecventa respiratiei	Crescuta	Crescuta	Adesea >30/min	Paradoxala
Muschi accesorii si retractii suprasternale	De obicei nu	De obicei	De obicei	Miscare toraco-abdominala paradoxala
Respiratie suieratoare	Moderat, adesea doar la sfârsitul expiratiei	Zgomotos	De obicei zgomotos	Absenta respiratiei suieratoare
Puls/min	<100	100-120	>120	Bradicardie
PEF dupa bronhodilatator	Peste 80%	60-80%	<60%
PaO2 în aer si/sau PaCO2	Test normal; De obicei nu este necesar <45mmHg	>60mmHg <45mmHg	<60mmHg Posibil cianoza >45mmHg: posibil blocaj respirator
SaO2% (în aer)	>95%	91-95%	<90%
Hipercapnia (hipoventilatia) gaseste un mediu propice de incidenta în rândul copiilor mai degraba decât în rândul adultilor si adolescentilor.

Managementul unei crize de astm: tratamentul la domiciliu

Evaluarea gravitatii

Tuse, taierea respiratiei, respiratie suieratoare, constrictie toracica, utilizarea muschilor accesori, tiraj suprasternal si tulburari de somn. PEF mai mic de 80% din valoarea optima personala sau din valoarea estimata.

Tratament initial

ß2-agonisti inhalatori cu actiune rapida pâna la trei administrari într-o ora. (Pacientii cu risc ridicat de deces cauzat de astm trebuie sa consulte medicul imediat dupa tratamentul initial).

Raspunsul la tratamentul initial este...

Bun daca...	Slab daca...	Incomplet daca...
Simptomele dispar dupa ß2-agonist initial si se mentine ameliorarea timp de 4 ore. PEF este mai mare de 80% din cea mai buna valoare personala sau din valoarea estimata. Actiuni: se poate continua ß2-agonist la fiecare 3-4 ore timp de 1-2 zile. contactati medicul sau asistenta pentru instructiunile în privinta actiunilor ulterioare	Simptomele persista sau se înrautatesc în ciuda tratamentului initial cu ß2-agonist. PEF mai mic de 60% din cea mai buna valoare personala sau valoarea estimata. Actiuni: adaugati glucocorticosteroid oral repetati ß2-agonist imediat adaugati anticolinergic inhalator consultati de urgenta medicul pentru instructiuni.	Simptomele scad în intensitate dar revin în mai putin de 3 ore dupa tratamentul initial cu ß2-agonist. PEF este 60-80% din cea mai buna valoare personala sau din valoarea estimata. Actiuni: adaugati glucocorticosteroid oral. adaugati anticolinergic inhalator. Continuati cu ß2-agonist. Transportati imediat la spital, la sectia de urgenta.

Partea 6. Asigurarea îngrijirilor de întretinere

Pacientii care sufera de astm necesita supraveghere regulata si sprijin din partea unui personal de sanatate profesionist care este la curent cu starea lor de sanatate. Monitorizarea continua este esentiala în atingerea scopurilor terapeutice. Odata stabilit controlul asupra astmului, ramân esentiale vizitele regulate de întretinere, la 1-6 luni, dupa caz. ?n timpul acestor vizite, se analizeaza si se modifica planurile de tratament, medicatiile si controlul nivelului de astm.

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului

Ghid practic 2008

Ghid sustinut de:

Societatea Romana de Alergologie si Imunologie Clinica

Societatea Nationala de Medicina de Familie / Medicina Generala

Ministerul Sanatatii Publice

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

Colegiul Medicilor din Romania

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului - Coperta

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului

GAMA practic

GAMA practic pentru print