Istoricul bronhologiei

ISTORICUL BRONHOLOGIEI

"A face ceva cu usurinta, ceea ce pentru altii este dificil, este talent -
a face ceva , ce este imposibil pentru talent, este genial."

H. Cushing 1928, H.J.Bigelow - în onoarea lui Ch.Jackson (1)

Explorarea cailor aerifere la "pacientii vii", a reprezentat o provocare înca din cele mai vechi timpuri. Astfel, Hipocrate (460-370 î.e.n.) recomanda introducerea unei tevi în laringele unui bolnav care se sufoca. Desault (1744-1795) recomanda utilizarea intubatiei naso-traheale pentru tratamentul sufocarii si înlaturarea corpilor straini.

Ani de-a rândul, inhalarea accidentala a unui corp strain a determinat, în peste jumatate din cazuri, deces sau afectiuni cronice, ca urmare a supuratiilor, abceselor, fistulelor. În acest scop, au fost imaginate diverse instrumente pentru înlaturarea "oarba" a corpilor straini, prin laringe sau prin traheotomie. Astfel a aparut o metoda noua, numita "bronhotomie", utilizata, de asemenea, în tratamentul stenozelor subglotice de etiologie difterica. Manopera era grevata totusi de o mortalitate ridicata (>50%) (4).

În 1846, Horace Green, prin lucrarea publicata pe aceasta tema, a "revoltat" Academia de stiinte Medicale din New York, care a considerat metodele propuse drept "monstruoase" si neaplicabile în practica clinica, excluzându-l pe Green din societatea medicala (5,6).
Joseph O′Dwyer a preluat ideile lui Green, iar gratie perseverentei, a reusit sa introduca metoda pentru intubarea de urgenta la copiii cu difterie. Totodata, el a observat complicatiile persistentei corpilor straini în arborele bronsic.

La începutul sec. al 19-lea, cele mai mari dificultati cu care se confruntau practicienii erau legate de explorarea laringelui si traheei. Trei evenimente majore de la sfârsitul secolului respectiv, au permis în cele din urma inspectia directa a cailor aeriene si instituirea unui tratament sub control vizual: 1) dezvoltarea unor instrumente adecvate pentru inspectia cailor superioare ale tubului digestiv si ale tractului respirator; 2) inventia unor surse luminoase corespunzatoare si 3) descoperirea anesteziei locale.

De-a lungul timpului, numeroase experimente au fost legate de inspectia laringelui cu ajutorul oglinzilor) si un profesor de canto din Londra, Manuel Garcia, a fost cel care în 1854 si-a examinat laringele, cu ajutorul unei oglinzi dentare. Cu ajutorul acestor instrumente, diagnosticul si tratamentul afectiunilor laringiene s-a usurat remarcabil. În 1862, chirurgul german Victor von Burns a reusit extirparea primului polip de coarda vocala la propiul sau frate, folosind oglinda laringoscopica.

Cu toate acestea, existau înca impedimente majore, precum lipsa unor anestezice corespunzatoare. În 1882, un tânar cercetator de la Institutul Farmacologic din Viena, pe nume Sigmund Freud, a încercat sa „revolutioneze" lumea medicala cu experimente utilizând cocaina, însa experientele sale au fost sortite esecului (10). Koller a realizat imediat valoarea acestei observatii si, în urma experimentelor efectuate cu noul sau drog miraculos, a deschis calea anesteziei locale, fapt consemnat cu ocazia Congresului German de Oftalmologie din 1884 de la Heidelberg.

În aceeasi perioada, la Viena, ORL-istul Jellinek a utilizat cocaina drept anestezic local pentru inspectia cailor aeriene. În ceea ce priveste vizualizarea necesara inspectiei tractului respirator, primul „iluminator" al traheei a fost imaginat de medicul german Philipp Bozzini, în 1805, care a utilizat un tub cu o oglinda pentru reflectia luminii si a imaginii.

A urmat, în 1853, Desormeaux care a introdus termenul de „endoscop", pentru instrumentul utilizat în inspectia cavitatilor organismului. Cu ajutorul acestui endoscop, A.Kussmaul, în 1867/68 a efectuat primele esofagoscopii (11). Au urmat diverse modificari ale endoscopului pana la Rosenheim care a patruns accidental în trahee, urmat de Kirstein care a început sa intubeze laringele cu esofagoscopul în 1894. În 1877, urologul Nitze din Dresda si compania vieneza Leiter au construit prima lentila optica.

În anul 1879, T.A. Edison a inventat becul electric, care ulterior a fost miniaturizat de Mignon, astfel încât s-a reusit iluminarea electrica distala a endoscopului introdus în caile aeriene.

În 1895, rinolaringologul Gustave Killian (Fig 2) de la Universitatea din Freiburg a realizat imediat importanta observatiilor lui Kirstein pentru diagnosticul si tratamentul bolilor laringo-traheale si a început experimente cu noua metoda propusa de Kirstein .

Un an mai tarziu, Killian a efectuat primele experimente la pacientii traheotomizati, reusind sa depaseasca bifurcatia cu ajutorul unei variante modificate a esofagoscopului lui Rosenheim, numita „bronhoscop". În 1897 a scos primul corp strain pe cale translaringiana. Au urmat noi experimente si 34 de lucrari stiintifice legate de descoperirea, tehnica si aplicatiile clinice ale bronhoscopiei, mai ales în îndepartarea corpilor straini endobronsici, cu o rata de succes de 98% (13). Freiburgul a devenit o Mecca a bronhoscopiei (14). În afara unui numar mare de instrumente pentru extractia corpilor straini, au fost construite si alte dispozitive precum un dilatator si chiar prima proteza endobronsica (15).

La sfârsitul Primului Razboi Mondial, Killian a înfiintat un centru pentru tratamentul injuriilor laringelui si traheei. Datorita lui, disciplinele separate de rinolaringologie si otologie s-au unit. Opera sa a stat la baza dezvoltarii unei discipline noi, anestezia, furnizând idei si instrumente (laringoscopul lui Macintosh) pentru accesul cailor aeriene si anestezia endotraheala.

Din pacate, dupa Al Doilea Razboi Mondial, dezvoltarea a luat directii diferite pâna de curând. În Germania de Vest, Huzly în Stuttgart a fost cel mai proeminent propulsor al bronhoscopiei rigide. El a editat în 1961 un atlas ilustrat de bronhoscopie (16). (Fig 1)

În 1956 Maasen a introdus bronhografia pe cateter cu lumen dublu. Doua companii importante, Storz si Wolf (fig.4), au devenit principalii producatori de instrumente în Germania si au introdus tehnologii noi, precum telescopul (optica) Hopkins si camera de filmat.

În Germania de Est, Friedel a dezvoltat în 1956 primul bronhoscop cu ventilatie, care a fost ulterior modificat de Brandt, în 1963, care a efectuat peste 100 de tratamente prin protezare endobronsica.

In zilele noastre, in Europa, Dierkesmann, Freitag, Häussinger Macha si Becker sunt principalii promotori ai bronhoscopiei rigide pentru dezvoltarea si implementarea procedurilor interventionale precum laserterapia, protezarea si laserterapia fotodinamica.

Peste ocean, in SUA, prima traheobronhoscopie joasa a fost efectuata de catre A. Coolidge în 1898. În Philladelphia, Chevalier Jackson, împreuna cu firma Pilling, a adus numeroase îmbunatatiri instrumentelor de bronhoscopie si esofagoscopie, devenind „parintele bronhoesofagologiei americane". Fiul sau, ORL-istul Ch. L. Jackson i-a continuat munca (17). Numerosi specialisti ai zilelor noastre au fost instruiti de cei doi Jackson, precum E. Broyles, care în 1940 a introdus telescopul optic pentru bronhoscop, în 1948 pensa portoptica, iar în 1962 fibrele optice (iluminare distala) pentru bronhoscopul rigid. Discipolul sau, G. Tucker, l-a instruit pe B. Marsh, care împreuna cu M. Norris continua traditia si în prezent.

În Japonia, bronhoscopia a aparut în 1907, fiind introdusa de un discipol al lui Killian, Inokichi Kubo, la care s-a alaturat în 1910, un elev al lui Brünings, S.Chiba.

În 1962, Shigeto Ikeda (fig. 9) a introdus iluminarea prin fibre de sticla. Tot el solicita companiei Machida sa produca un telescop esofagoscopic apoi unul bronhoscopic, folosind fibre optice de sticla pentru transmisia unei cantitati mai mari de lumina de la o sursa externa. Succesul obtinut l-a determinat sa imagineze un telescop bronhoscopic rigid cu fibre optice lungi, de sticla pentru iluminare.

În acest sens, în 1968, el solicita companiilor Machida, iar ulterior, în 1965, companiei Olympus, sa produca prototipul primului fibrobronhoscop flexibil. În anul 1966, cererea i-a fost onorata de catre compania Machida, astfel încât cu ocazia celui de-al Noualea Congres de Boli ale Toracelui, el a prezentat lumii primul fibrobrohoscop flexibil (angularea distala în U). Ikeda a introdus si popularizat fibrobronhoscopia în lumea întreaga. El a fost totodata promotorul videobronhoscopiei (18, 19) (fig.10).

Odata cu aparitia fibrobronhoscopiei, s-au înregistrat doua evenimente: bronhoscopia a cunoscut o dezvoltare rapida in clinicile cu specialitati pulmonare si O.R.L., iar numarul total al bronhoscopiilor rigide a cunoscut un declin rapid pâna la începutul anilor ′90, întrucât fibrobronhoscopia a devenit mai usoara si mai acceptata de catre pacienti.

Ulterior, numarul în crestere de tehnici interventionale a relansat utilizarea bronhoscopiei rigide. Dispozitive rigide speciale au fost construite de Jean F.Dumon pentru aplicarea fotorezectiei laser Nd-YAG via fibrobronhoscopie, în tratamentul paleativ al tumorilor obstructive maligne de cai aeriene. Totodata, aceste dispozitive au fost utilizate pentru a înlesni plasarea protezelor lui Dumon si a stentului dinamic al lui L.Freitag (fig. 10).

Impresionat de rezultatele lui Dumon, din august 1980, Ikeda si Ryosuke Ono au început efectuarea laserterapiei Nd-YAG la pacientii cu stenoze de cai aeriene. Ulterior, aceasta metoda a început sa fie folosita în asociere cu terapia fotodinamica cu derivati de hematoporfirina, la pacienti în stadii incipiente de cancer pulmonar.

În 1991, Ikeda s-a retras din activitatea spitaliceasca, dar a ramas interesat de dezvoltarea bronhologiei în noul mileniu, astfel încât în 1998, l-a vizitat pe Heinrich Beker la Heidelberg, pentru a observa implementarea stenturilor Ultraflex si ecografia endobronsica cu ajutorul fibrobronhoscopiei.

Dupa o perioada de marginalizare, asistam la relansarea bronhoscopiei rigide, care s-a adaptat extrem de bine noilor tehnici terapeutice, precum laserterapia, crioterapia, electrocauterizarea si protezarea endobronsica.

Parafrazându-l pe prof. Stradling, "în zilele noastre nici un pneumolog specializat în bronhologie, nu este considerat pregatit corespunzator decât daca este competent si în utilizarea bronhoscopului rigid" (20).

Autori: Ruxandra Ulmeanu, Oana Deleanu, Ramona Nedelcu Institutul de Pneumologie „Marius Nasta"

Bibliografie:

•1. Boston Surgical Society: The Presentation of the Henry Jacob Bigelow Medal. New Engl J Med 1928; 199:16

•2. Becker HD; Gustav Killian - A Biographical Sketch. J. Bronchol 1995; 2:77-83

•3. Killian G: Zur Geschichte der Bronchoskopie und Osophagoskopie. DMW 1911; 35: 1585-1587

•4. Trousseau A, Belloc H: Traité practique de la phtisie laryngée. Paris, Baillere, 1837

•5. Marsh BR: Historic development of bronchoesophagology, Otolaryngology Head Neck Surg 1996; 114:689-716

•6. Elsberg L: Laryngoscopical Mediaction or the Local Treatment of the Disease of the Throat, Larynx, and Neighboring Organs, under Sight, New York, Wood 1864

•7. Czemark J: Physiologische Untersuchungen mit Garcia's Kehlkopfspiegel. Wien, Gerold's Sohn, 1858

•8. Turck L: Klinik der Krankheinten des Kehlkopfes und der Luftrohre nebst einer anleitung zum Gebrauch des Kehlkopffrachenspiegels und zur Localbehandlung der Kehlkopfkrankheiten. Wien, Braunmuller, 1866

•9. Von Bruns V: Die Laryngoskopie und die Laryngoskopiche Chirurgie, Tubingen, Laupp'sche Buchhandlung 1865

•10. Kluge F: Die Erstanwendung der Osophago- und Gastroskopie durch A. Kussmaul und seine Assistenten 1868. Fortschr Gastroenterol Endoskopie 1986: 15:5-9

•11. Mikuliez J: Unber Gastroskopie und Osophagoskopie. Wien. Urban & Schwarzenberg. 1881

•12. Killian H: Hinter uns steht nur der Herrgott. Aufzeichnungen eines Chirurgen. Sub umbra dei Munchen. Kindler, 1957

•13. Brunings W, Albrecht W: Direkte Endoskope der Luft- und Speisewege. Neue Deutsche Chrirugie, Stuttgart, Enke, 1915, vol 16

•14. Killian G: Uber die Behandlung von Fremdkorpern unter Bronchialstenosen. Zschr Ohrenheilk 1907:15:334-370

•15. Killian G: Zur Geschichte der Endoskopie von den altesten Zeiten bis Bozzini. Arch Laryngol 1915; 29:247-393.

•16. Huzly A: Atlas der Bronchoskopie. Thieme, Stuttgart, 1960

•17. Jackson Ch and Jackson Chl: Bronchoesophagology. Philadelphia, Saunders, 1950

•18. Hayata Y, Kato H, Konaka C, Ono J, Takizawa N: Hematoporphyrin derivative and laser photoradiation in the treatment of lung cancer, Chest 1982; 81; 269-277

•19. Ono R, Ikeda S, Suemasu K: Hematoporphyrin derivative photodynamic therapy in roenthgenographically occult carcinoma of the tracheobornchial tree. Cancer 1992: 1698-1701

•20. Becker, HD; Marsh BR (Heidelberg): History of the Rigid Bronchoscope, Bolliger CT, Mathur PN (eds) Interventional Bronchoscopy, Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30, pp 2-15

b. Laserterapia endobronsica

LASERTERAPIA ENDOBRONSICA

Laserterapia endobronsica (LE) reprezinta distructia tisulara a leziunilor obstructive din caile aeriene mari, pe cale endoscopica, utilizând energia unui fascicul laser (1,2). Acest instrument modern de lucru pentru rezolvarea obstructiei cailor aeriene, introdus in practica in 1979 (Godard), este totodata o solutie minim invaziva pentru o categorie de pacienti exceptati de la abordul chirurgical radical. (3,4).

Indicatiile principale pentru laserterapia endobronsica sunt reprezentate de tumorile aeriene si de stenozele traheale sau ale bronsiilor mari. (2,5,6). Principiul de functionare consta in distructia (vaporizarea) tesuturilor expuse actiunii laser (Light Amplification of Stimulated Emission of Radiation). Pentru utilizari medicale trebuie exploatat comportamentul tisular fata de diverse lungimi de unda emise de diferite tipuri constructive de lasere - fenomen cunoscut sub denumirea de "absorbtie tisulara". Cu cât absorbtia tisulara este mai inalta, cu atât mai evident este efectul de taiere in detrimentul celui de coagulare sau invers. (7).

Primele sisteme utilizate in LE au fost echipate cu generatoare laser cu CO2. Actual se folosesc lasere cu Nd-YAG (Neodimyum Yttrium Aluminium Garnet) care genereaza fascicule cu lungime de unda de 1064 m si cu puteri pâna la 100 W (8). Raza laser ajunge la tesutul tinta parcurgând o fibra optica flexibila de cuart condusa in caile aeriene prin canalul de lucru al unui fibrobronhoscop. (fig. 1)

Procedura se desfasoara sub anestezie generala, iar bronhoscopul flexibil (fibroscop) este introdus in trahee prin lumenul unui bronhoscop rigid prin care se asigura si ventilarea mecanica a pacientului in sistem "jet ventilation"(9).

Vecinatatile anatomice (esofag, aorta, nerv recurent etc) obliga la o buna cunoastere a topografiei si la un control permanent si corect al profunzimii la care ajunge efectul distructiv tisular al razei laser (10). Procedura, simpla in principiu, este accesibila de fapt in centrele cu buna experienta in bronhoscopie (rigida, flexibila, interventionala). Dotarea tehnica este de asemenea o limitare, cu atat mai mult cu cat, consecutiv terapiei, poate fi necesara instalarea unui stent (proteza), dispozitiv costisitor prin sine si prin procedura de aplicare (11).

Indicatii:
Laserterapia endobronsica are indicatie de principiu in leziuni obstructive ale traheei sau bronsiilor principale; in practica cele mai frecvente indicatii sunt:

1. tumorile cailor aeriene - maligne, benigne sau cu potential malign redus;
2. stenozele iatrogene ale traheei.

Tumorile maligne beneficiaza de laserterapie endobronsica in scop paleativ, dar trebuie subliniat faptul ca doar 25% din cazurile de cancer bronhopulmonar sunt operabile la momentul diagnosticului. Dintre pacientii inoperabili cca. 30% sunt candidati la dezobstructie paleativa prin laser terapie endobronsica (8). Tumorile benigne (hamartom, condrom, leiomiom, papilom) sunt indicatii de electie pentru laserterapia endobronsica (12). Tumorile cu potentia malign redus (carcinoidul, cilindromul, tumora mucoepidermoida) cu dezvoltare endoluminala in caile aeriene mari pot fi rezecate cu succes prin laserterapie endobronsica (13).

Stenozele traheale iatrogene (granulomatoase, in "diafragm" sau tubulare) pot fi rezolvate modern prin tratament complex: endoscopic LE, dilatatii si stentare (protezare) sau prin tehnici chirurgicale de rezectie anastomoza.

Alegerea tratamentul optim al pacientilor cu stenoze traheale iatrogene este o responsabilitate de echipa (bronholog, chirurg toracic, anestezist) (14).

LE reprezinta un important pas inainte in tratamentul minim invaziv, paleativ sau curativ al leziunilor obstructive ale cailor aeriene mari, patologie cu manifestari clinice adesea dramatice prin insuficienta respiratorie severa, hemoragiile sau supuratiile consecutive (15)

Pacientii cu aceasta patologie pot beneficia actualmente de tratament LE si stentare in Institutul de Pneumologie "Marius Nasta" din Bucuresti. (14,16)

Autori: Ruxandra Ulmeanu, Oana Deleanu, Ramona Nedelcu

Institutul de Pneumologie „Marius Nasta", Bucuresti

Bibliografie:

1. Sergio Cavaliere, Jean-Francois Dumon: Laser Bronchoscopy, Bolliger CT, Mathur PN (eds) Interventional Bronchoscopy, Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30, pp 108-119
2. Godard P, Draussin M, et al: Utilisation du rayonnement laser en bronchologie - Resection de 2 tumeurs tracheobronchiques.Poumon Coeur 1979; 35:147-150
3. Toty L. Personne C, Colchen A, Vourch G: Bronchoscopie management of tracheal lesions using Nd:YAG laser, Thorax 1981; 36:175-178
4. Dumon JF, Rebound E, Aucomte F, Meric B: Treatment of tracheobronchial lesions by laser photoresection, Chest 1982; 81:272-284
5. Buzalov S, Khristakieva E: The treatment of neglected cases of condolymata acuminata in pregnant women with the Nd:YAG laser. Akush Ginekol 1983; 34:38-39
6. Personne C, Colchen A, Leroy M, Vourch G, Toty L: Indications and technique for endoscopic laser resection in bronchology - A critical analysis
7. Cavaliere S, Foccoli P, Farina PL: Nd:YAG laser bronchoscopy - A five -year experience with 1936 applications in 1,000 patients. Chest 1988; 94:15-21
8. Diaz Jimenez JP, Canela Cardona M, Maestre Alcacer J: Nd:YAG laser photoresection of low-grade malignant tumors of the tracheobronchial tree. Chest 1990; 97:920-922
9. Becker HD, Wanjek M, van Bodegom PC, Drings P: Endoscopic laser therapy in the tracheobrnchial system. Support Care Cancer 1993; 1:47-51
10. Freitag L, Tekoff E, Eicker R, Greschuna D: Four years of palliation with airway stents. Results of 263 stent placement in 179 patients. Eur Respir J 1993; 17:A1548
11. Unger M: Bronchoscopic utilisation of the Nd:YAG laser for obstructing lesions of the trachea and bronchi. Surg Clin North Am 1984; 64:931-938
12. Edell ES, Cortese DA: Bronchoscopie phototherapy with hematoporphyrin derivative for treatment of localized bronchogenic carcinoma: A five-year experience. Mayo Clinic Proc 1987; 62:8-14
13. Metha AC, Golish JA, Amad M, Padua NS, O'Donnell J: Palliative treatment of malignant airway obstruction by Nd:YAG laser. Cleve Clin Q 1985; 52:513-524
14. Ulmeanu Ruxandra: Laser-terapia endobron]ic`, Rev. Stetoscop, anul 2, nr. 20, nov. 2003, 26-27
15. Metha AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, de Boer G: Concentric tracheal and subglotic stenosis. Management using the Nd:YAG laser for mucosal sparing followed by gentle dilatation. Chest 1993; 104:673-677
16. Cavaliere S, Dumon JF: Laser Bronchoscopy, Bollinger CT, Mathur PN(eds): interventional Prog Respir Res Basel, Karger 2000, vol 30, pp 108-119

c. Protezarea endobronsica

PROTEZAREA ENDOBRONSICA

Protezarea cailor aeriene nu este o metoda interventionala recenta, ea fiind utilizata pentru prima oara cu aproape 100 de ani în urma, când medicul dentist britanic Charles R. Stent (1845-1901) a inventat un compus pentru amprentele dentare.

Astazi, chirurgii si endoscopistii insera stenturi în aproape toate structurile tubulare stenozate ale corpului, cu scopul de a asigura, în principal, un lumen suficient sau o „punte" peste un spatiu gol (hiatus, fistula).

Primele implanturi chirurgicale de cai aeriene dateaza înca din secolul trecut. Discipolii lui Gustav Killian, „parintele bronhologiei", Brünings si Albrecht (1) au folosit, în 1915, proteze de cauciuc în cazul stenozelor traheale. În anul 1933, este mentionata prima proteza metalica de argint (Caufeld si Norton) (2). Ulterior, au fost concepute proteze din diferite materiale, cum ar fi otel, tantalum, titan, nitinol, cea mai mare utilizare înregistrând-o polimerul de silicon. În 1965, Montgomery (3) a conceput un tub siliconat în forma de T, iar primul stent rectiliniu de silicon a fost implantat de catre Anderson si Egnud (4) în acelasi an.

O revolutie în lumea protezelor endobronsice s-a înregistrat în 1990, când Dumon (5) a prezentat un anumit tip de stent de silicon pentru trahee si bronsii. Acest model de silicon compact a devenit rapid popular si actualmente este cel mai utilizat stent în lumea întreaga (fig.1).

Prima proteza „bifurcata in Y" de cai aeriene a aparut în 1972, fiind conceputa de Neville si colaboratorii (6). Stentul lui Clarke era mentinut în pozitie gratie geometriei structurilor anatomice si nu mai necesita traheostoma. Stentul Dynamic conceput de Freitag în 1992 este un stent mixt, de silicon, cu nervuri încorporate de otel sau nitinol. (fig.2)

În prezent, exista o reala competitie în producerea celor mai bune stenturi (fig.3, 4), de la proteze compacte din metale, polimeri si textile cu histocompatibilitate optima, la stenturi bioactive integrabile în tesuturi si stenturi bioabsorbabile (7) (fig.5).

Exista trei indicatii majore pentru protezele traheobronsice:
1) restabilirea calibrului adecvat în cazul stenozelor de cai aeriene centrale;
2) sustinerea cartilajelor afectate, în cazul traheobronhomalaciei, unor forme speciale de dischinezie sau sindroame de traheomegalie;
3) rezolvarea fistulelor si dehiscentelor dintre trahee sau bronsii si esofag, care pot fi congenitale sau secundare neoplaziilor.

Stenozele maligne sunt dificil de operat. Nici un stent „nu vindeca" neoplasmul. Totusi, un numar mare de studii recomanda implantarea de stenturi în cazul obstructiei maligne de cai aeriene prin compresiune extrinseca, nu doar în scop paleativ, ci si pentru a câstiga timpul necesar instalarii efectului altor tratamente. Daca exista un raspuns eficient la aceste terapii, stentul poate fi înlaturat.

În cazul stenozelor benigne, stentul reprezinta ultima optiune. Indicatia de electie ramâne interventia chirurgicala. Forma si caracteristicile biomecanice ale stenozei determina, în majoritatea cazurilor, alegerea variantei terapeutice, mai mult decât natura bolii de baza.
Colapsul unei cai aeriene majore este cauzat de anomaliile structurale ale peretelui sau. Daca terapiile standard, inclusiv CPAP sau BPAP, esueaza, se poate implanta un stent pentru a stabiliza caile afectate (8). Stenturile au fost folosite cu succes si în tratamentul unor forme speciale de dischinezie, cum este policondrita recidivanta sau sindromul de traheomegalie. Pe de alta parte, la acesti pacienti, complicatiile postprotezare (mucostaza, migrare, dilatatie, tesut de granulatie) sunt mai frecvente.

Fistulele între trahee sau bronsii si esofag pot fi congenitale, dar majoritatea sunt maligne. O treime din carcinoamele de esofag infiltreaza caile aeriene. Procedura standard în cazul fistulelor esotraheale ramâne implantarea a doua stenturi, în esofag si, respectiv, în caile aeriene.
Exista si alte indicatii ale stenturilor: în hemoptizii, pentru a controla sursa sângerarii, pentru a contracara compresiunea exercitata de vase marite sau atipice (anevrism), pentru a acoperi defecte mari sau dehiscente ale traheei la pacientii traumatizati.

Înaintea implantarii unui stent se ridica o serie de întrebari. Date fiind toate complicatiile posibile, imediate si pe termen lung, se recomanda o prudenta maxima.

Înaintea interventiei medicul bronholog se confrunta cu o serie de întrebari de tipul (9):

1. Are intr-adevar pacientul nevoie de un stent ?
2. Stentarea ii va aduce pacientului un beneficiu considerabil?
3. Va interfera plasarea stentului cu o potentiala interventie chirurgicala ?
4. Stentul in sine va fi o contraindicatie pentru o eventuala interventie chirurgicala?
5. Conditiile anatomice ale pacientului permit o insertie sigura a protezei ?
6. Este sigur ca eu sa inser proteza, cu pregatirea mea, cu instrumentarul si echipa mea ?
7. Ce tip de stenoza / fistula este ?
8. Ce tip de stent este ideal pentru aceste conditii ?
9. Ce lungime si diametru ale stentului sunt necesare ?
10. Care ar fi optiunile imediate celor ideale din punct de vedere al tipului si dimensiunilor ?

Implantarea unui stent este precedata de „probe", în care se stabilesc tipul si dimensiunile stentului. În ciuda tuturor beneficiilor, nu trebuie omise posibilele complicatii ce pot aparea datorita acestor „corpi straini iatrogeni". Astfel, cea mai frecventa complicatie a stenturilor o reprezinta migratia. Rata de migratie este mai ridicata în trahee si în stenozele benigne. Tipul, marimea si pozitia unui stent trebuie sa fie astfel selectate încât o posibila migrare sa nu blocheze o cale aeriana importanta.

O alta posibila complicatie a stentului o reprezinta mucostaza, determinata de ineficienta epiteliului ciliat, absent la nivelul stentului. Tusea este singurul mecanism prin care pacientul poate elimina expectoratia.

Obstructia stentului prin tesut tumoral sau de granulatie sau prin defectiunea mecanica a stentului este o alta complicatie nedorita a implantarii protezelor endobronsice. Dar cea mai periculoasa complicatie o reprezinta perforatia unei parti a stentului. În acest caz, spatiul pentru ventilat poate fi mai redus decât daca pacientul nu ar avea stent.

Autori: Ruxandra Ulmeanu,Oana Deleanu, Ramona Nedelcu

Institutul de Pneumologie „Marius Nasta", Bucuresti

Bibliografie:

•1. Brunings W, Albrecht W: Direkte Endoskopie der Luft- und Speisewege. Stuttgart, Enke, 1915, pp 134-138.

•2. Canfield N, Norton N: Bony stenosis of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1949;58: 559-565.

•3. Montgomery WW: T-tube tracheal stent. Arch Otolaryngol 1965;82:320-321.

•4. Anderson HC, Egknud P: Intratracheal tube treatment of stenosis of the trachea. Acta OtolaryngoI1966;224(suppl):29-30.

•5. Dumon JF: A dedicated tracheobronchial stent. Chest 1990;97:328-332.

•6. Neville WE, Hamouda F, Anderson J, Dwan PM, Newark NJ: Replacemcnt of thc intrathoracic trachea and both stem bronchi with a molded silaslic prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;63:569-576.

•7. Korpela A, Aarnio P, Sariola H, Tormala P. Harjula A: Bioabsorbable bronchial stent in an anima! model. J Bronchol 1998;5:9-13

•8. Mair EA, Parsons DS, Lally KP: Treatment of severe bronchomalacia with expanding endobronchial stents. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:1087-1090.

•9. Ulmeanu, Ruxandra: Protezarea endobron]ic` -beneficii ]i limite, Pneumologia, Vol. 55, nr. 1, 2006, 28-31

d. Stenoze maligne si benigne cu risc vital - cazuri clinice: (nou: bronhologie multimedia )

e. Termoplastia endobronsica

TERMOPLASITA BRONSICA-O NOUA METODA TERAPEUTICA IN ASTM

O noua procedura endoscopica, bazata pe utilizarea curentului de radiofrecventa (RF) castiga la ora actuala teren in tratamentul astmului. Procedura se numeste "TB" - termoplastie bronsica (Bronchial termoplasty - BT) si se bazeaza pe reducerea masei de tesut muscular neted din peretele bronsic, utilizand efectul local al curentului RF (fig1).

Cel mai important factor in evitarea unei crize de bronhospasm la pacientul astmatic este limitarea gradului de scurtare a fibrelor musculare netede din peretele cailor aeriene (MNA). TB poate deveni in acest mod o procedura eficienta in scaderea capacitatii MNA de a atinge nivele patologice, la care ingustarea cailor aeriene determina criza de astm.

Noua procedura ar permite totodata un tratament eficient al pacientilor fara raspuns la terapia conventionala, necunoscandu-se inca daca efectul poate ramane stabil toata viata; in acelasi timp nu exista indicii care sa demonstreze revenirea contractiilor musculaturii netede bronsice dupa TB.

Realizarea practica a TB presupune introducerea unui cateter-electrod prin canalul de lucru al fibrobronhoscopului, pana in caile aeriene cu diametru > 3mm. Electrodul este cuplat la un generator RF, iar efectul termic distal este responsabil de remanierea musculara.

Un studiu prospectiv condus in Hamilton, Canada evalueaza fezabilitatea si siguranta utilizarii TB pe caile aeriene umane precum si confirmarea efectului de reducere a masei MNA la om. Daca se dovedeste eficienta, TB ar avea o larga raspandire (aplicabilitate) in controlul astmului, in special pentru pacientii care doresc ameliorarea permanenta a simptomelor sau pentru cei care, dintr-un motiv sau altul, nu pot respecta regimul terapeutic. TB poate fi o perspectiva terapeutica promitatoare pentru pacientul astmatic.

 

Autori: Ruxandra Ulmeanu, Oana Deleanu, Ramona Nedelcu

Institutul de Pneumologie „Marius Nasta", Bucuresti

 

Bibliografie:

 

1. Mitzner W, Bronchial thermoplasty in asthma, Allergol Int 2006 Sep; 55(3): 225-34
2. Cox G, Miller JD, Mc Williams A, Fitzgerald JM, Lam S, Bronchial thermoplasty in asthma, Am J Respir Crit Care Med 2006 May, 1; 173(9): 965-9, Epub 2006 Feb 2
3. Miller JD, Cox G, Vincic L. Limbard CM, Loomas BE, Danek CJ, A prospective feassibility study of bronchial thermoplasty in the human airway, Chest. 2005 Jun; 127(6): 1999-2006
4. Brown RH, Wizeman W, Danek C, Mitzner W. In vivo evaluation of the effectiveness of bronchial thermoplasty with computed tomography, J Appl Physiol. 2005 May; 98(5): 1603-6. Epub 2005 Feb 17

5. Cox PG, Miller J, Mitznet W, Leff AR, Radiofrequency ablation of airway smooth muscle for sustained treatment of asthma: preliminary investigations, Eur. Respir J. 2004 Oct; 24(4): 659-63

Download:

• Arborele traeobronsic
• Bronhoscopia flexibila
• Lavajul bronho-alveolar
• Tuberculoza
• Bronhoscopia in patologia pediatrica